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　　第十一单元痔

　　考情分析

　　本单元内容以“痔”、“肛裂”、“锁肛痔”为考试的重点，执业医师和助理医师考试考查内容大致相同。

　　知识要点

　　概论

　　(1)直肠发生于内胚层，肛管发生于外胚层，齿线是其分界线。直肠全长12～14 cm(执业2002/2004，助理2002/2004)。肛管长3 cm。直肠黏膜较厚，有3个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。直肠黏膜与肛管皮肤交界处黏膜呈6～10个纵行皱褶，称之为直肠柱或肛柱。肛管与直肠主要的生理功能是排便、吸收水分和部分药物。

　　(2)直肠黏膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的交界线，称之为齿线。齿状线有2～6个肛乳头。

　　(3)肛门括约肌有三部分：皮下部、浅部、深部。外括约肌皮下部与内括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，其上与肛门白线相对。外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠联结处，组成一肌环，称为肛管直肠环。

　　(4)肛管直肠周围有5个间隙：2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙。

　　(5)血液供应来自4支动脉：直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉、骶中动脉。

　　(6)肛管直肠有2个静脉丛：直肠上静脉丛、直肠下静脉丛。

　　(7)肛肠疾病中常见的发病因素：风、湿、热、燥、气虚、血虚。

　　(8)常见症状：便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物。

　　(9)各种痔的好发部位：内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处(执业2000，助理2000)，赘皮外痔多发于6、12点处;环形的结缔组织外痔多见于经产妇;血栓外痔好发于肛缘3、9点处(执业2000，助理2000)，肛裂好发于6、12点处。

　　(10)常用检查方法：肛门视诊、肛管直肠指检、窥肛器检查和乙状结肠镜检查。

　　痔

　　1.概念 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成柔软的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔。

　　2.内痔概述 是指发生于肛门齿线以上，黏膜下的痔内静脉丛发生扩大和曲张，所形成的柔软静脉团。好发于3、7、11点。其特点是便血，痔核脱出(执业2003，助理2003)，肛门不适感。

　　3.内痔分期 见表7-39。

　　表7-39　内痔的分期特点

　　4.内痔内治

　　(1)风热肠燥：清热凉血祛风，凉血地黄汤。

　　(2)湿热下注：清热利湿止血，脏连丸。

　　(3)气滞血瘀：清热利湿，行气活血，止痛如神汤。

　　(4)脾虚气陷：补中益气，升阳举陷，补中益气汤。

　　5.内痔外治　①熏洗法，五倍子汤，苦参汤。②外敷法，消痔膏、五倍子散。③塞药法，痔疮栓。④枯痔法，枯痔散、灰皂散。

　　6.内痔手术 见表7-40

　　表7-40　内痔手术的目的、适应证和禁忌证

　　7.外痔主要症状 坠胀、疼痛、有异物感。

　　8.各种外痔的比较 见表7-41。

　　表7-41　各种外痔的比较

　　9.混合痔治疗原则 混合痔可采取外痔剥离、内痔结扎法。

　　息肉痔

　　1.概述 息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。相当于西医学的直肠息肉，其临床特点为肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。

　　2.病因病机 本病多因湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。

　　3.治疗 见表7-42。

　　表7-42　息肉痔的外治方法

　　肛隐窝炎

　　1.概述 肛隐窝炎是肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症，又称肛窦炎。常并发肛乳头炎(执业2002/2004，助理2002/2004)、肛乳头肥大。

　　2.病因病机 多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙;或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部;或因肠燥便秘，破损染毒而成。

　　3.主要症状 肛门部不适，偶有刺痛，便时粪便压迫肛窦，疼痛加重，数分钟即止。若有便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝;若并发乳头肥大，从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。

　　4.手术

　　(1)切开引流法：单纯肛隐窝炎，已成脓;或有隐性瘘管者。

　　(2)切除法：伴有乳头肥大者。

　　肛痈

　　1.概述 肛痈是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。

　　2.临床表现 男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状见表7-4 3

　　表7-43　各类肛痈的发病部位和症状

　　3.治疗原则 肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。

　　4.内治

　　(1)热毒蕴结：清热解毒。仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，可合用萆薢渗湿汤。

　　(2)火毒炽盛：清热解毒透脓。透脓散加减。

　　(3)阴虚毒恋：养阴清热，祛湿解毒。青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

　　5.外治

　　(1)初起：实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

　　(2)成脓：早期切开引流。

　　(3)溃后：九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。

　　6.其他疗法　①脓肿一次切开法：适用于浅部脓肿。②一次切开挂线法：适用于高位脓肿及马蹄形脓肿。③分次手术：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿病人。

　　肛漏

　　1.概述 肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口3部分组成。

　　2.病因病机 肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘;亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成瘘。

　　3.临床表现

　　(1)主要症状：流脓、疼痛、瘙痒。

　　(2)查体：外口凸起较小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。

　　4.分类 低位单纯性肛漏、低位复杂性肛漏、高位单纯性肛漏、高位复杂性肛漏。

　　5.发展规律 将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘4 cm以内，内口在齿线处于外口位置相对，其管道多直行;如外口在距离肛缘4 cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲或马蹄形。

　　6.内治 湿热下注 清热利湿。二妙丸合萆薢渗湿汤加减。

　　(1)正虚邪恋：托里透毒。托里消毒散加减。

　　(2)阴液亏损：养阴清热。青蒿鳖甲汤(执业2005，助理2005)加减。

　　7.挂线疗法

　　(1)适应证：距离肛门4 cm以内，有内外口的低位肛漏;也作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助疗法。

　　(2)禁忌证：肛门周围有皮肤病病人;瘘管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病，梅毒或极度虚弱者;癌症病人。

　　8.切开疗法

　　(1)适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。高位肛漏切开时必须配合挂线疗法。

　　(2)禁忌证：同挂线疗法。

　　9.手术时注意事项　①瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管。瘘管在肛管直肠环上方通过，必须加用挂线疗法。肛管直肠环已纤维化者，也可全部切开无需挂线。②瘘管于外括约肌深浅两部之间通过，该处肌肉未纤维化者，不能同时切断两处外括约肌浅部。切断肌纤维时，应与之成直角。③高位肛漏通过肛尾韧带，可纵行切开，不能横切。

　　肛裂

　　1.概述 肛管的皮肤全层裂开，并形成感染性溃疡者称肛裂。好发于6、12点位。

　　2.病因病机

　　(1)外伤因素：干硬粪便裂伤肛管是产生肛裂的基础。

　　(2)感染因素：肛隐窝感染致皮下脓肿，破溃而成肛裂。

　　(3)肛门内括约肌痉挛因素：慢性刺激使肛门内括约肌痉挛，黏膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张力增强，致肛管皮肤撕裂。

　　3.主要症状 疼痛、出血、便秘。

　　4.早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤见一小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性(执业2001/2003，助理2001/2003)。

　　5.陈旧性肛裂的特征　裂口;栉膜带;赘皮外痔;单口内瘘;肛窦炎、肛乳头炎和乳头肥大。

　　6.内治 以通便为主。

　　(1)血热肠燥：清热润肠通便。凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

　　(2)阴虚津亏：养阴清热润肠。润肠汤(助理2006)。

　　(3)气滞血瘀：理气活血，润肠通便。六磨汤加减。

　　7.外治

　　(1)早期肛裂：生肌玉红膏蘸生肌散外涂。

　　(2)陈旧性肛裂：七三丹或枯痔散，腐脱后，用生肌玉红膏、生肌散。

　　8.手术 见表7-44 。

　　表7-44　各种肛裂手术的适应证

　　脱肛

　　1.概述 脱肛，又称肛管直肠脱垂，是直肠黏膜、肛管、直肠、部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。

　　2.病因病机 小儿血气未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏损，以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽均易导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向外脱出。

　　3.脱肛的症状与分类 见表7-45

　　表7-45　脱肛的症状与分类

　　4.一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别 见表7-46。

　　表7-46　一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别

　　5.内治

　　(1)脾虚气陷：补中益气，收敛固涩，补中益气汤加减。

　　(2)湿热下注：清热利湿，萆薢渗湿汤加减。

　　6.外治

　　(1)熏洗：苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子。

　　(2)外敷：五倍子散或马勃散。

　　7.注射法 见表7-47

　　表7-47　脱肛注射法的适应证和禁忌证

　　锁肛痔

　　1.概述 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肛门狭窄，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医学的直肠癌、肛管癌。

　　2.主要症状 早期表现为排便习惯改变(执业2001/2003，助理2001/2003);便血。病程后期出现大便变形，转移征象。转移至肝脏，有肝肿大和黄疸;侵及骶丛时，在直肠内或骶骨部有剧烈持续性疼痛。侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及疼痛。

　　3.常用检查

　　(1)直肠指检：在直肠癌早期诊断上有重要意义(执业2000/2005，助理2000/2005)。指检时可触到肠壁上硬结节性肿块或溃疡，指套上染有污秽血液。

　　(2)内镜检查：镜下活体组织病理检查可确诊。

　　4.治疗原则 一经诊断，应尽早手术。

　　活学活用

　　齿线是肛门直肠疾病中重要的生理结构，在肛门直肠疾病的分类和治疗中均具有重要意义，是临床上重要的标志线。其主要区别如下(表7-48)

　　表7-48　齿线上下的区别