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　　第十四单元 其他外科疾病

　　考情分析

　　本单元考题主要集中在“烧伤”一节，其中又以烧伤面积的计算和烧伤深度的确定为重点。

　　知识要点

　　冻疮

　　1. 临床表现 局部性冻疮主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒;重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。冻疮轻症一般经10d左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症病人往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。

　　2.根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为3度。

　　(1)一度(红斑性冻疮)：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛。

　　(2)二度(水疱性冻疮)：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。

　　(3)三度(坏死性冻疮)：损伤达全皮层，严重者可深及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至机体坏疽。

　　3.全身性冻疮的临床表现 开始时全身血管收缩，产生寒战，随着体温的下降，病人出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉、视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷。

　　4.急救和复温 严重的全身性冻疮病人，必须立即采取急救措施。迅速使病人脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜。必要时还应施行人工呼吸和抗休克等各种对症处理。对冻僵病人立即施行局部或全身快速复温，用38～42℃恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20 min、全身30 min内体温迅速提高至接近正常，以指(趾)甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。复温后立即离开温水，覆盖保暖。可给予姜汤、糖水、茶水等温热饮料，亦可少量饮酒及含酒饮料，以促进血液循环，扩张周围血管。必要时静脉输入加温(不超过37。℃)的葡萄糖溶液、右旋糖酐40、能量合剂等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

　　烧伤

　　1.烧伤面积的计算

　　(1)手掌法：伤员本人五指并拢时，伤员手掌面积占体表面积1%。

　　(2)中国九分法：头面颈部9%，双上肢2×9%(执业2002/2004，助理2002/2004)，躯干前后3×9%，双下肢(臀部)5×9%+1%。

　　2.烧伤深度计算法 见表7-50 。

　　表7-50　烧伤深度的计算法

　　3.辨证论治

　　(1)火毒伤津：清热解毒、养阴生津。黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤、清营汤。

　　(2)阴伤阳脱(执业2002/2004，助理2002/2004)：回阳救逆、养阴生津。四逆汤、参附汤合生脉散。

　　(3)火毒内陷(执业2001，助理2001)：清营凉血解毒。清营汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤。

　　(4)气血两虚：补益气血。托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。

　　(5)脾胃虚弱：健脾和胃。参苓白术散。

　　4.外治 局部外治法必须保持创面清洁，以预防和控制感染。

　　(1)初期：根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位及中小面积的烧伤多采用包扎疗法;头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。小面积一、二度烧伤可外涂京万红烫伤膏，暴露或包扎。较大面积二度烧伤，皮肤无破损者抽出疱内液体;水疱完整或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏;三度烧伤可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。

　　(2)中期：创面感染者，可根据创面大小、感染性质(一般细菌感染、绿脓杆菌感染或真菌感染)的不同，采用不同的外用药和方法。一般小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷。亦可用绵白糖(量要大，因细菌在高渗环境下无法生存)加九一丹少许直接外用。铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染，创面有绿色脓液，可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。

　　(3)后期：腐脱新生时，用生肌白玉膏、生肌玉红膏外敷。

　　5.西医治疗原则 轻度烧伤主要是处理创面和防止局部感染;对大面积重度烧伤，则采取局部治疗和全身治疗并重的原则。

　　毒蛇咬伤

　　(1)我国的蛇类有219种，其中有毒蛇50余种。

　　(2)各类型常见毒蛇见表7-51。

　　表7-51　各类型的常见毒蛇

　　(3)有毒蛇与无毒蛇在形态上的区别：有毒蛇的体表特征为头呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色彩鲜明。咬伤后有较粗大而深的毒牙痕。无毒蛇头呈椭圆形，尾较长而尖，无毒蛇咬伤的牙痕则小而排列整齐。

　　(4)蛇毒的主要成分：神经毒、血循毒和酶。

　　(5)急救措施要点：早期结扎;扩创排毒;烧灼、针刺、火罐排毒;封闭疗法;局部用药。

　　(6)内治原则：解毒、利尿、通便。

　　(7)外治原则：局部常规处理，尽快破坏存留在伤口的蛇毒;抗蛇毒血清的应用;危重症的抢救。

　　(8)辨证论治：

　　风毒证：活血通络，祛风解毒。(执业2003，助理2003)活血驱风解毒汤(经验方)。

　　火毒证：泻火解毒，凉血活血。龙胆泻肝汤合五味消毒饮。

　　风火毒证：清热解毒，凉血息风。黄连解毒汤合五虎追风散。

　　蛇毒内陷证：清营凉血解毒。清营汤。

　　破伤风

　　1.概念 本病是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。西医学认为本病是由破伤风杆菌从伤口侵入人体而致病。

　　2.临床表现　①潜伏期：长短不一，一般为4～14 d，短者24 h之内，长者数月或数年不等。②前驱期：1～2 d。病人常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便。③发作期：典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。肌肉强直性痉挛首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢;阵发性抽搐是在肌肉持续性痉挛的基础上发生的，每次发作可持续数秒、数分钟或数十分钟不等，发作时病人面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。④后期：因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。⑤病程一般3～4周，严重者可达6周以上。

　　3.治疗原则　中医治疗以息风、镇痉、解毒为原则。西医治疗应尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。

　　肠痈

　　1.病因病机 饮食不节、饱食后急剧奔走或跌仆损伤、寒温不适外邪侵人肠中、情志所伤郁怒伤肝。上述因素损伤肠胃，肠道运化失司，糟粕积滞，气滞血瘀，郁久化热，热生肉腐成痈肿。

　　2.诊断 转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹局限性压痛和拒按。

　　3.治则 通腑泻热是治疗肠痈的关键。

　　4.内治

　　(1)初期(瘀滞证)：行气活血，通腑泻热(执业2000，助理2000)。大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

　　(2)酿脓期(湿热证)：通腑泻热，利湿解毒。复方大柴胡汤加减或大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

　　(3)溃脓期(热毒证)：通腑排脓，养阴清热(执业2001/2003，助理2002/2004)。大黄牡丹汤合透脓散加减。

　　5.外治 可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。

　　6.西医治疗原则 早期行手术治疗。